受講申込方法

❒ 受講申込フォーム

① 本申込書は、受講開始日の1ヶ月前までに記入送信してください。
② 本申込書を記入送信後、入学金および受講料金をお支払いください。
③ ご入金をもって、受講申込確定といたします。
④ クレジットカード(リボ払い)、分割承ります。

※ 赤線部分は、必須項目です。

お名前
フリガナ
セイ メイ
性別     
年齢   
生年月日   (記入例 : 2009/01/01)
ご住所
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都道府県
市区町村
番地
ビル名等
メールアドレス
PCメール   
PC確認
電話番号  -  -    (例: 03-XXXX-XXXX)
ご紹介者
フリガナ
セイ メイ

ご職業




  
その他 ※上記で「その他」にチェックされた方は、こちらにご職業をご記入ください。
勤務先
※学生の方は、学校名・学部・学科を記入してください。
関連のある資格   
がんリハ・新リンパ浮腫研修受講状況     

受講を希望するコース ※※ご希望の講座をメールでお知らせください。


お振込み合計金額   (記入例 : 534600円)

受講料のお支払い方法



※クレジットカード(リボ払い)でのお支払いはご連絡ください。 03ー3444ー8743

【銀行振込先】
    ・銀行名 : ジャパンネット銀行
    ・支店名 : 本店営業部
    ・種別 : 普通
    ・口座番号 : 6934170
    ・口座名義 : フランシラアンドフランツ株式会社

【振込手続きに関する留意事項】
 ●10万円を超える現金でのお振込みの場合は、金融機関窓口でのお取扱いとなり、運転免許証等の本人確認書類の提示が必要となります。
 ●ATMでの現金による10万円を超えるお振込み、ゆうちょ銀行からの現金によるお振込みはできません。


ご入金予定日
  ※ 受講開始一ヶ月前まで ★スマートフォンでの記入例 : 2009-01-01 
受講開始予定日
  ★スマートフォンでの記入例 : 2009-01-01    

備考   

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